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斑秃中西医治疗的研究进展

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  【关键词】 斑秃;免疫调节;药物疗法

  斑秃是一种常累及头发的慢性疾病,可发生于任何年龄,尤其好发于儿童及青少年,发病率较高,有报道[1,2]说可占皮肤科门诊新患者的2%,两性发病率相差无几。根据严重程度可分为斑秃(头皮斑块性脱发,AA)、全秃(整个头皮发全部脱失,AT)和普秃(全身毛发的脱失,AU)[3]。

    关于斑秃的病因尚不十分清楚,遗传、免疫、精神、内分泌紊乱、营养不良、血管功能障碍、异位性素质等因素,先后被提出与本病发病有关;斑秃的治疗方法及药物很多,但至今尚未见到较理想的治疗方案。目前国内中西医多根据各自对本病的认识,采用不同的方法和药物进行治疗。笔者复习了近几年来在斑秃中西医治疗方面的新进展,综述如下:

  1 一般治疗

  ①不少斑秃患者可以不治自愈,应解除其思想负担,减轻精神压力,增强其治疗信心;②去除可能找到的病因和诱发因素;③酌服镇静剂、神经调节剂,改善失眠、焦虑症状;④可内服胱氨酸50mg,3次/d;内服Vit B620mg,3次/d;⑤进食富含高蛋白、高微量元素的食物。

  2 中药治疗

  2.1 病因及辨证施治 目前,斑秃的中医病因病机及治疗大致分以下几型:①血热生风。认为心主血脉,主神明,“大率发属于心禀火气”(《寿世保元·须发》)。过食辛辣,炙 之味,或情志抑郁化火,损阴耗血,血热生风,风随气上窜于巅顶,毛根得不到阴血濡养,头发则可突然脱发,治宜凉血养血祛风、润燥生发。

    ②血瘀毛窍。清《血证论·瘀血》称“瘀血在上焦,或脱发不生”。王清任《医林改错》通窍活血汤所治症目中说:“头发脱落,各医书,皆言伤血,不知皮里肉外血瘀,阻塞血络,新血不能养发,故发脱落”。治宜疏肝解郁、活血通络。

    ③气血两虚。气虚血难生,血虚不能温煦肌肤,毛根空虚,故成片脱发。《诸病源候论.毛发病诸候》说:“……血盛则荣于发,故须发美;若气血衰弱,经络虚竭,不能荣润,故须发脱落。”治宜益气养血、健脾生发。④肝肾不足。肝肾不足,精血不化,则发无生长之气。《内经.素问》中有“……肾气实,发长齿更。……肾气衰,发坠齿槁。

    治宜滋补肝肾、养血祛风、填精益髓。曾让言[4]治心肾不交型用养心汤加桃红四物汤,肝肾不足型用七宝美髯丹,肺脾两虚型用参苓白术散,肺胃积热型用枇杷清肺饮为主,治疗斑秃64例,治愈41例,好转18例。张丽仙等[5]等用荣颜生发汤加减;气血两亏,面色无华,头晕乏力,失眠纳差者加党参、黄芪、阿胶、白术、茯苓;肝肾不足,腰膝酸软者加山茱萸、枸杞子、女贞子;气滞血瘀者加川芎、红花、桃仁、丹皮;炎盛血热者加黄芩、连翘。

  2.2 中成药 许多中成药具有免疫调节、活血化瘀或调节内分泌的作用,可用于斑秃治疗。李小衡[6]用养真生发冲剂治疗斑秃116例,全秃20例、普秃17例,治愈率90.2%,总有效率98.7%,潘藩[7]用乌鸡白凤丸治疗斑秃43例,疗效满意。

  2.3 单味中药 刘寄奴可使气血达于头面清窍,血旺气行则发得以荣。现代研究认为刘寄奴可降低血瘀粘度、扩张外周血管、增加器官血流量。杨君等[8]单用刘寄奴煎服治疗斑秃轻症者,20天为1疗程,取得满意效果。

  甘草甜素:其药理活性单位为甘次酸。因它与皮质类固醇的分子结构相似,具有皮质类固醇样作用(即抗炎、抗变态反应及诱发干扰素的作用),且很少有皮质类固醇的副作用[9],可用于治疗斑秃。常用的有:甘利欣、美能片(复方甘草甜素片)等。

  实验研究证明,女贞子单味水煎剂对毛囊有直接促进生长作用[10];黄芪有双向免疫调节功能及改善微循环作用;雷公藤具有抗炎和调节免疫的功能;茯苓也有一定的增强免疫功能的作用,故均可口服单味药治疗斑秃。

  2.4 中药外治 中药外治主要是增加局部血液循环,加强毛囊营养,刺激毛囊由休止期进入生长期。外用方药物按出现频率次数排序[11]为侧柏叶、毛姜、当归、补骨脂、红花、人参、斑蝥、何首乌、丹参、川芎、旱莲草、川椒。

  2.5 针灸按摩 若病情迁延日久,可在脱发处进行按摩或用梅花针移动击刺,每天1次,可促使毛发生长。

  3 西医治疗

  3.1 全身治疗

  3.1.1 糖皮质类固醇 通过免疫调节,中止斑秃发展,促使毛发生长,糖皮质类固醇可暂时使毛发再生,但停药后又会脱落,长期应用副作用较大,故不宜作为常规治疗。但为控制发展迅猛的斑秃,避免发展为全秃或普秃,可以考虑应用,但要严密观察不良反应。

    ①皮损内注射:适于脱发累及头皮<50%的稳定性脱发患者,根据皮损大小作点状注射,每周不超过1次,4~8次为1个疗程,每次用量不宜过大,否则可引起局部皮肤萎缩。若经6个月治疗仍无效,宜中断治疗,常用的制剂有曲安奈德混悬液等。②口服:仅适用于进展迅速,面积广泛的斑秃,并应严密随访。目前多采用冲击疗法[12]:儿童(<12岁)口服泼尼松龙5mg/kg、成人静脉滴注甲基泼尼松500mg,每月1次,疗程6个月。

  3.1.2 环孢素A(CsA) 属生物免疫抑制剂,主要针对T淋巴细胞,对细胞免疫有抑制作用。它可刺激小鼠毛囊从休止期进入生长期。口服本品可见毛发明显再生,但外用无效。因其有肾毒性及神经毒性,有的可导致淋巴组织增生疾病,长期用药的疗效及安全性尚未明确,使其应用受到限制。

  3.1.3 白细胞介素2(IL-2) 可刺激T细胞生长,属免疫增强因子。研究发现斑秃患者血清IL-2水平降低,而且活动期下降更为明显。阮建波[13]用IL-2肌注联合液氮冷冻治疗27例斑秃,治愈率86.8%,总有效率100%。

  3.1.4 五肽胸腺素 可诱发T细胞分化和调节成熟T细胞功能,用于治疗斑秃可能是刺激抑制性T细胞和纠正斑秃相关的T细胞介导的免疫异常。

  3.1.5 异丙肌苷(inosiplex)属拟胸腺药,可增强细胞免疫,增加有丝分裂因子所致的增殖,增加抗体的生成以及增加淋巴激活素的生成。促进T细胞的分化、增殖和细胞毒性作用,分泌白介素等。因其对头发有不同程度的再生作用,有人用于治疗斑秃,取得一定效果。

  3.2 局部治疗

  3.2.1 接触致敏剂 如方形酸二丁酯(SADBE)等,每周1次外搽于秃发区,激发局部免疫反应,刺激毛发生长。国外学者[14]等用SADBE治疗斑秃60例,56例(93.35%)长出新发。但由于安全性和稳定性的原因,已不再建议使用。

   Tobin等[15]运用免疫荧光和免疫印迹法,通过抗毛囊IgG抗体的间接检测,发现经DPCP治愈的斑秃病人血清中的毛囊(HF)抗体浓度和活性较治疗前明显降低。对于慢性的脱发区较大的斑秃,由于口服皮质激素的局限性,局部免疫治疗成为相对安全、有效、能普遍接受的治疗,但复发率还是相对较高[16]。

  3.2.2 局部免疫抑制治疗 ①皮质类固醇制剂外用适于儿童和轻型患者。局部外用质类固醇霜剂或二甲基亚砜溶液,2次/d。有减轻毛囊周围炎症的作用。②他克莫司(FK506,藤霉素)对细胞免疫系统有抑制作用,Freyschmidt-Paul等[17]实验证明FK506能通过减少毛囊间CD4+与CD8+细胞的浸润而抑制T细胞介导的自身免疫反应,外用0.1% FK506软膏可使66.7%的C3H/HEJ小鼠毛发全部生长,这样就避免了对整体免疫系统的抑制。

  3.2.3 生物学反应调节剂 ①米诺地尔(minoxidil,敏乐定)是美国用于临床的第一个促进毛发再生的药物,可以通过刺激真皮乳头细胞超量表达多种细胞生长因子,如VEGF、HFG、IGF-1,同时能阻止TCF-β诱导毛母质细胞的凋亡及增加毛囊小动脉的血流量,对于雄激素依赖和非依赖的脱发都能诱导毛发生长[18]。

    国外临床多与强效皮质激素和地蒽酚合用,其外用浓度为2%~5%,每日2次涂于患处,平均起效时间约12周,偶见局部刺激症状及变态反应性皮炎;而口服10mg/d平均起效时间约9周,与外用相比,其毛发再生作用迅速而广泛。但停药后新生毛发会在6个月内逐渐脱落,因此其应用也受到了限制。②阿托品类。该类药物具有解除小血管痉挛、促进微循环作用,局部注射可改善斑秃头皮微循环障碍。

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  4 物理疗法

  可用共鸣火花、紫外线、音频、氦氖激光、电磁波等治疗,1次/d,直至有新发长出。周动机等[19]应用宝松注射液电磁波治疗器等联合治疗斑秃33例,痊愈25例(75.8%),显效5例(15.2%),取得满意效果。②光化学疗法(PUVA)即补骨脂加长皮紫外线(UVA)照射,是一种光免疫疗法。可能通过耗竭朗格汉斯细胞而抑制其对毛囊的局部免疫攻击。在多种方法治疗均不能奏效时,可试用PUVA治疗。

  5 组织疗法

  组织埋藏、羊肠绒局部埋藏或胎盘组织液肌注等均可应用。

  目前,由于斑秃病因病机的不确定性,无论中药或是西药治疗,临床均提倡联合用药与综合治疗。国内外学者对斑秃的病因及治疗进行了多方面的探讨,由Cilhar等[20]进行的研究实验显示,斑秃是T淋巴细胞介异的自身免疫性疾病;在Dundee斑秃模型[21]中的研究也表明T细胞和细胞因子在斑秃中起到重要作用。

    近来有关斑秃的免疫调节治疗方面的研究有很大进展。但从所发表的有关文献来看,西药治疗斑秃脱发效果尚不理想,虽有一定的生发效果,但副作用严重,疗效低,复发率高。而中医治疗脱发具有方法多、疗效高、副作用小、复发率低的优点。中医临床多采用中药内外合治法,治愈率多在70%以上,总有效率在90%以上。缺点是疗程较长,有些患者难以坚持。

  中医治疗斑秃脱发多采用补肾、养血、活血及凉血的中药以及针灸按摩的方法,其作用机理可能包括调节机体免疫,改善微循环,调节神经分泌系统等方面,这与西医对该病的发病机理及治疗方向的认识是相一致的。因此,中医药治疗斑秃的具体机理及有效中药的筛选都值得进一步深入研究。

    但目前,仍未能将中医药辨证施治的理论与现代医学的检测技术以及现代药理、病理研究有机地结合起来,因而我们目前的任务就是将中医与西医相结合,实验与临床相结合,病因病机研究与治疗并进,首先找出毛发的生物学规律,以便于寻找出调控其生长周期的途径,寻找特异性的诊断与治疗指标,筛选和研制新药新剂型,探讨生发药物的治疗机理。

  【参考文献】

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